וולידציה לניקיון של מכשור רפואי

ציוד רפואי או מכשור רפואי מזוהם עלול להוביל לפגיעה חמורה בבריאות המשתמש ואף לסכנת חיים. יצרני מכשור וציוד רפואי חייבים להבטיח מעל לכל ספק כי הם יודעים לזהות, לאפיין ולהסיר את כל הזיהומים האפשריים.

יישום של בקרות מתאימות, שיטות עבודה נכונות, בדיקות וביצוע ולידציה כנדרש, במקביל לשימוש בשיטות חיטוי וניקיון יעילות לניקוי החדרים, המכונות ואף את המכשור הרפואי עצמו לפני אחסון או סטריליזציה, יובילו למזעור ואף לביטול הסיכון לזיהום.

על מנת לעמוד בדרישות הרגולטוריות של ה- QSR וה-ISO 13485 בכל הנוגע לניקיון ציוד, מכונות ומכשור רפואי, מחובתו של יצרן הציוד הרפואי בין אם לבדו ובין אם משולב עם תרופה, לבצע, לתעד ולספק הוכחות וולידציה לתהליכי הניקיון המבוצעים על ידו.

מאמר זה יעסוק בהגדרת מכשור/ציוד רפואי וסיווגו, מהן דרישות ה-FDA עבור ולידציית ניקיון של ציוד ומכשור רפואי? שיטות לזיהוי רמת רעילות של מזהמים בציוד רפואי ועוד.

מהי ההגדרה של מכשור וציוד ‏רפואי לפי ה-FDA?

החוק הפדראלי למזון, סמים וקוסמטיקה בארה”ב (חוק FD&C) של ה-FDA מגדיר ציוד רפואי כמכשיר, כלי, אמצעי, מכונה, התקן, שתל וכל פריט דומה, קשור, לרבות חלק של רכיב או אביזר אשר עונה על הקריטריונים הבאים:

• מוכר ורשום במרשם התרופות (Pharmacopoeia) או בכל תוספת שלהם.
• מיועד לאבחון מחלות, ריפוי, טיפול בסימפטומים, מניעה של מחלות, בבני אדם או בבעלי חיים.
• משפיע על המבנה, תפקוד גוף האדם או בעלי חיים אחרים, אשר אינו משיג את מטרותיו העיקריות באמצעות פעולה כימית בתוך או על הגוף ואינו תלוי בחילוף חומרים להשגתו של כל אחת ממטרותיו העיקריות.

הגדרה זו של ה- FDA מספקת הבחנה ברורה בין מכשיר רפואי לבין מוצרים אחרים המבוקרים ע”י ה- FDA כגון תרופות. במקרים בהם השימוש המיועד העיקרי של המוצר מבוסס על פעולה כימית או בתהליך חילוף חומרים של הגוף, המוצר יוגדר בדרך כלל כתרופה או לחילופין של מכשור רפואי משולב תרופה (combination product).

תרופות המיועדות לטיפול בבני אדם מוסדרים על ידי המרכז למחקר ופיתוח של המרכז לבקרה ומחקר של ה- (FDA CDER).

מכשור רפואי וסיווגו על פי ה- FDA

עפ”י חוק, ה- FDA אמור להגדיר את הבטיחות וההשפעה של ציוד או מכשור רפואי על בסיס הערכת התרומה הפוטנציאלית שלו אל מול כל סיכון פוטנציאלי של פגיעה או מחלה הנובעת כתוצאה משימוש בו.

ה-FDA קיבץ כ-1700 סוגים שונים של ציוד ומכשור רפואי ל-3 קבוצות עיקריות ול-16 קבוצות ספציפיות (Panels). שלושת הקבוצות העיקריות הנן מבוססות עפ”י רמת הסיכון וכנגזרת מכך, רמת הבקרה הנדרשת על מנת להבטיח את הבטיחות והאפקטיביות של הציוד/המכשור הרפואי.

אישור לשיווק ציוד ומכשור רפואי בארה”ב

טופס PMN או ,510K הנם דוגמאות לטפסים אשר יצרני אמ”ר חייבים להגיש בכדי להודיע ל-FDA על כוונתם לשווק מכשור/ציוד רפואי בארה”ב.

מכשור רפואי מקבוצה 1

ציוד רפואי בסיכון נמוך, המצריך ישום בקרה כללית בלבד, פטור מ- PMN, אלא אם כן 510K נדרש באופן ספציפי ע”י התקנות. דוגמאות: מדחום, מברשת שיניים, ציוד לרפואת שיניים, ועוד.

מכשור רפואי מקבוצה 2

ציוד רפואי בסיכון בינוני, המצריך ישום בקרות כלליות ובקרות מיוחדות. דרוש להגיש 510K, אלא אם כן המכשור פטור באופן ספציפי על סמך התקנות. דוגמאות: מכשיר למדידת לחץ דם, כפפות לניתוח, טמפונים ועוד.

מכשור רפואי מקבוצה 3

ציוד רפואי בכל סיכון גבוה המצריך ישום בקרות כלליות ו-PMA. על מנת לבצע רישום המכשור הרפואי, נדרש אישור PMA או פטור ממכשירים הומניטריים (HDE). דוגמאות: צנתר, עצם מלאכותית, שתל סיליקון לחזה, לב מלאכותי.

מערכות איכות ליצרני אמ”ר

אמ”ר לפי משרד הבריאות הישראלי, מוגדר כאביזרים ומכשור רפואי וכולל תחתיו סוגים שונים של ציוד ומכשור רפואי. ה-FDA דורש מיצרני האמ”ר שתהיה מערכת איכות אפקטיבית ומתפקדת על מנת לעמוד בקריטריונים ועל מנת להבטיח כי הציוד הרפואי בטוח לשימוש, אפקטיבי ועומד בדרישות האיכות הנדרשות.

ייצור אמ”ר יתבצע על סמך תנאי הייצור הנאותים והעדכניים ביותר .(cGMP) היות ומכשור רפואי הנו מגוון מאוד מבחינה טכנולוגית, פונקציונאלית והנדסית, התקנות אינן קובעת בפירוט כיצד הציוד הרפואי צריך להיות מיוצר.

במקום זאת, התקנות מספקות את ה-“מסגרת” שעל פיה כל יצרני המכשור והציוד הרפואי אמורים לפעול, לפרש ולקבוע את הפרוצדורות הנדרשות. מערכת איכות אפקטיבית של יצרן המכשיר הרפואי צריכה לתפקד כהלכה ובנוסף חובה עליו להיות מוסמך לתקן ISO 13485.

ולידציה לניקיון של ציוד ומכשור רפואי

ציוד רפואי או מכשור רפואי מזוהם עלול להוביל לפגיעה משמעותיות בבריאות המשתמש ואף לסכנת חיים של המטופל/הצרכן. יצרני מכשור וציוד רפואי חייבים להבטיח מעל לכל ספק כי הם יודעים לזהות ולאפיין את כל הזיהומים האפשריים וכמובן לטפל בהם.

קיימות בקרות מבנה ובקרות תהליכיות אשר נועדו למזער את הסיכוי והסיכון לזיהום. יחד עם זאת, שימוש בשיטות חיטוי וניקיון יעילות על מנת לנקות את החדרים, המכונות ואף את המכשור הרפואי עצמו לפני אחסון או סטריליזציה, יובילו למכשור רפואי בטוח לשימוש, לא מזוהם וברמת ניקיון המתאימה לדרישות הרגולטוריות העדכניות.

מהן דרישות ה-FDA עבור ולידציית ניקיון של ציוד ומכשור רפואי?

מנהל המזון ותרופות של ארה”ב (FDA) הפיץ את ה-QSR אשר כולל את ההנחיות הבאות אשר על כל יצרן אמ”ר לעמוד בהן:

• לפעול עפ”י ההנחיות על מנת למנוע זיהום הציוד, המכשור או המוצר ע”י חומרים ו/או זיהומים אשר עלולים לגרום לתגובה שלילית, פגיעה באיכות המוצר הסופי ופגיעה בבטיחות המטופל/המשתמש.
• לפתח שיטות ניקיון, לכתוב נהלים, לבצע להם ולידציה ולפעול על פיהם בכל הנוגע לטיפול בזיהומים. שלב זה יכלול הגדרה ברורה של תהליכי הניקיון, חומרי הניקיון והדטרגנטים שיהיו בשימוש תוך ווידוא הסרה או הפחתה משמעותית שלהם, על מנת להבטיח כי אין השפעה על בריאותם ובטיחותם של המטופלים/המשתמשים במכשור או בציוד הרפואיים.

דרישות עבור ולידציית ניקיון של מכשור/ציוד רפואי לפי תקן ISO 13485

עפ”י הארגון הבינלאומי לסטנדרטים ISO13485, מהדורה משנת 2016, יצרן מכשור וציוד רפואי מחויב לתיעוד והוכחה לאפקטיביות תהליכי הניקיון בהם הוא משתמש וזאת במסגרת ולידציה של ניקיון במקרים הבאים:

• הציוד/מכשור/מוצר הרפואי יעבור ניקיון לפני עיקור ו/או שימוש.
• הציוד/מכשור/מוצר הרפואי יסופק למשתמש ללא ביצוע עיקור אך הוא צריך לעבור תהליך ניקיון לפני עיקור ו/או שימוש.
• במידה וקיימים חומרי ייצור ושאריות בציוד/מכשור/מוצר הרפואי אשר מקורם בתהליך הייצור שלו, וכי יש לסלקם.

לסיכום, על מנת לעמוד בדרישות הרגולטוריות של ה- QSR וה-ISO 13485 מחובתו של יצרן הציוד הרפואי לבצע, לתעד ולספק הוכחה וולידציה לתהליכי הניקיון המבוצעים על ידו.

מידע על שאריות של חומרי ייצור מסוכנים, חומרי חיטוי וחומרי ניקיון ניתן למצוא בגיליון בטיחות חומרים (MSDS) עבור כל חומר וחומר. ה-MSDS צריך להיות זמין לכל החומרים הנמצאים בשימוש כחלק מתהליכי הייצור, העיקור והוולידציה לניקיון של האמ”ר.

סקר סיכונים עבור זיהוי וטיפול במזהמים של אמ”ר

יש לבצע זיהוי, הערכה וניתוח למידת ההשפעה והסיכון של זיהומים ומזהמים, ממקור חיצוני או פנימי, על המכשור הרפואי ועל משתמש הקצה. בהסתמך על תוצאות הניתוח והערכת הסיכון, ניתן לקבוע כיצד ניתן לפעול על מנת להפחית את רמת הסיכון לרמה הרצויה ובאופן קונסיסטנטי. למידע נוסף על ניתוח סיכונים ניהול סיכונים לחץ כאן.

זיהום וטוקסיות בציוד רפואי ומוצרים רפואיים

עבור כל חומר, קיים ערך המייצג את מידת החשיפה היומית אשר נמצא כבטוח לבני אדם (TI-tolerable intake). ניתן להעריך את רמות הרעילות של מזהמים באמצעות ISO 10993-17. תקן זה כולל את השיטות לקביעת הכמות המותרת של שאריות חומרים בציוד ומכשור רפואי, תוך בחינת השפעתם השלילית של חומרים אלה.

ה-The no-observed-adverse-effect-level) NOAEL) הנו הריכוז הגבוה ביותר של חומר אשר אינו גורם להשפעה שלילית על המשתמש. ערך ה- NOAEL משמש לחישוב של מידת החשיפה היומית (TI) עבור חומר מסוים. צורת חישוב זו יכולה לשמש עבור חישוב גבולות החשיפה המותרים עבור חומרים הנמצאים בשימוש כחלק מתהליך הייצור והניקיון של האמ”ר.

במקרים בהם ערך ה-NOAEL אינו ידוע, על יצרן הציוד הרפואי להשתמש בערך ה- LD50 אשר הנו חציון של המינון הקטלני של חומר מסוים. במילים אחרות, המינון של רעלן מסוים שיהרוג 50% מהאוכלוסייה בזמן מסוים. ערכי ה- LD50 לרוב יופיעו בגיליון הבטיחות של החומר.

ניתן להשתמש בערך ה-LD50 לחישוב המינון היומי המותר (ADI) ע”י שימוש בנוסחה:

ADI = LD50 x mB/CF

כאשר:

LD50 = חציון מינון קטלני

mB = מסת הגוף של המטופל (בדרך כלל kg70)

CF = גורם ההמרה

LOAEL – הרמה הנמוכה ביותר שנצפתה

UF (גורמי אי ודאות) – מספר (גדול או שווה לאחד) אשר משמש לחילוק ערכי NOAEL או LOAEL המתקבלים ממדידות בבעלי חיים או מקבוצות קטנות של בני אדם, בכדי להעריך את ערכי NOAEL או LOAEL עבור כל האוכלוסייה של בני האדם, UF נקרא גם טווח הבטיחות.

גורם ההמרה (CF) הנו בד”כ ערך בין 100 ל 1000 והוא נגזר מגורמי אי ודאות (UF) כגון:

• אקסטרפולציה מנתונים על בעלי חיים המשמשים להערכת סיבולת של האדם (ברירת מחדל הנה ערך 10).
• שונות בין – אנושית (ברירת מחדל לפי מקדם של 10).
• גורמי אי ודאות נוספים יכולים להיות מבוססים על סוג הציוד הרפואי (כלומר, דרגת מכשיר רפואי) ומשך החשיפה.

שקלול כל גורמי אי הודאות צריכים להיות מתועדים ומוצדקים. גורמי אי הודאות משמשים לחישוב של CF:

CF = UF1 x UF2 x UF3

ע”י שימוש בגישה זו, ניתן לחשב את גבול רמת ניקיון עבור כל רעלן בנפרד אשר זוהה כחלק מסקר הסיכונים של המכשור הרפואי.

ניתן לראות בברור, כי גישה זו עוסקת יותר בקביעת רמת הניקיון בעבור רעלנים ידועים. גישה זו אינה מתאימה לחישוב רמת ניקיון עבור מקרים בהם ישנו חוסר במידע לגבי רעלנים בתהליך או זיהומים לא רעלניים אשר עשויים להשפיע על תפקידו התקין של הציוד והמכשור הרפואי.

סימולציה בתנאי קיצון לפני ביצוע ולידציית ניקיון למכשור רפואי

כאשר זוהה מחסור בידע לגבי רעילות החומרים, ניתן לבצע מחקר בתנאי קיצון. בשיטה זו הציוד הרפואי מזוהם באופן מלאכותי בכמות ידועה של רעלן מסוים. מחקר בתנאי קיצון יבוצע במטרה לקבוע את השיטה האפשרית לסילוק או מניעה של זיהומים.

במילים אחרות, במקום לאתר את נקודת הכשל, הציוד יזוהם בכמות וריכוז ידועים של מזהם בכמות גבוהה מזו הצפויה להימצא לאחר ניקיון. אם הרמה הגבוהה נמצאה כתקינה וכלא מסוכנת עבור המטופל, אזי ניתן להסיק כי זו רמת הניקיון אשר תבחן כחלק מהולידציה של הניקיון.

יתרה מזאת, ביצוע מחקרים בתנאי קיצון יכולים להיות שימושיים כחלק מסקר הסיכונים, במקרים בהם זוהו מספר גורמי זיהום. כלומר אם כל זיהום יטופל בנפרד, רמת הניקיון יכולה להיקבע באופן אשר אינו “לוקח בחשבון” מקרים של מספר זיהומים במקביל.

שם המחשה, וירוסים הנם סוג מזהם הגורם להדבקה מאסיבית של תאים ועל כן מהווה גורם סיכון משמעותי אשר יש להוכיח כי ניתן למנוע אותו או לטפל בו באפקטיביות במסגרת ולידציית הניקיון.

שיטות לבדיקות ניקיון של ציוד ומכשור רפואי

לאחר קביעת גבולות בקרת הזיהומים, יש לפתח שיטות ולידציית ניקיון לציוד רפואי וולידציית ניקיון למכשור רפואי ופיתוח שיטות הבדיקה וניתוח הנתונים. ניתן לפתח שיטה אנליטית ספציפית המסוגלת לכמת את מידת הזיהום (כגון:ספקטרוסקופיה,HPLC ,GLPC). גישה זו שימושית כאשר מזהם מסוים מזוהה כבעל רמת סיכון גבוהה.

ניתן לפתח שיטה אנליטית לא ספציפית היכולה לכמת מספר זיהומים בו זמנית (כגון: עומס חיידקים, אנדוטוקסין, מוליכות, סך פחמן אורגני, סה”כ חלבונים, בדיקה ויזואלית). שיטה זו מורכבת יותר ליישום, יקרה יותר ובדרך כלל משתמשים בה בכדי לזהות שאריות של חומרים פעילים מסוימים, שאריות של חומרי ניקוי וכד’.

בשלב פיתוח שיטות הבדיקה, השיטות האנליטיות והמיקרוביאליות מחויבות לעבור הסמכה/ולידציה לפני שיתאפשר להשתמש בהן בתהליך ולידציית ניקיון. כאשר מפתחים שיטת בדיקה כלשהי, יש לכלול את האספקטים הבאים:

• יכולת הזיהוי – לדוגמא שיטת הבדיקה חייבת להיות רגישה מספיק כדי לזהות רמות רלוונטיות של מזהמים בהתאם למפרטי שחרור המוצר ו/או קריטריוני הקבלה של הוולידציה.
• אחוז ההשבה (Recovery factor) – יש לבדוק ולהוכיח את מידת המזהמים שניתן להשיב מהציוד בהתאם לטכניקת הדיגום והבדיקה.
• הדירות – יכולת שיטת הבדיקה לספק תוצאות אמינות ומדויקות על ציר הזמן ולאורך מס’ רב של חזרות.
• ספציפיות – היכולת לקבוע באופן חד משמעי וכמותי את נוכחות החומר הספציפי בדגימה אשר בתוכה מצויים מגוון חומרים אחרים דומים ולא דומים.
• לינאריות – היכולת להגיע לתוצאות לינאריות ופרופורציונאליות בטווח העבודה/הריכוזים המוגדר והרלוונטי כך שכל טווח העבודה יכוסה.
• טווח – טווח העבודה ו/או הריכוזים שהחומר נמצא בו בתהליך הספציפי שלנו.
• דיוק – רמת ההפרש בין התוצאות המתקבלות ע”י השיטה האנליטית תוך בדיקת רפרנס בעל ריכוזים ידועים/אמיתיים.
• רובוסטנס (חוסן) – היכולת של השיטה האנליטית “לסבול” שינויים ושונות בסביבת הבדיקה (אנליטיקאים שונים, מכשירים שונים).